Stellungnahmen

Eine Frage der Nachhaltigkeit - Stellungnahme zur DPR-Pressemitteilung

Mit der aktuellen Veröffentlichung des DPR „Im Fokus: Krankenhausfinanzierung zur Sicherstellung von ausreichendem qualifizierten Pflegepersonal“ wird deutlich, dass der Deutsche Pflegerat erneut versucht, einem zwingend notwendigen Fachdiskurs mit Pflegeexperten aus dem Weg zu gehen und Tatsachen schaffen möchte. Während das Konzept der Nursing related groups (NRGs) oder auch Pflegerelevante Fallgruppen fachlich falsch diskutiert und abgelehnt wird, bleiben die Ausführungen zu den eigenen Lösungsansätzen des DPR (Pflegebedarfsfaktorenmodell und Aktualisierung der PPR-S) sehr vage und werden ohne kritische Reflexion vorgestellt.

Dabei bedient sich der DPR oberflächlicher und emotionaler Kernaussagen, wie zum Beispiel „Pflege kennt den Bedarf und handelt danach“; „NRGs führen nicht zu mehr Geld für die Pflege“; „NRGs bedeutet PKMS für alle“.

Der DPR positioniert sein bevorzugtes Lösungsmodell als Königsweg, dagegen werden NRGs mit falschen, irreführenden Aussagen abgelehnt.

Leider sind diese unterschiedlichen Lösungsansätze sehr komplex und der Sachverhalt lässt sich so nicht leicht durchdringen. Daher ist ein fachlicher Diskurs dringend erforderlich, um die Stärken und Schwächen der verschiedenen Lösungsansätze nachvollziehen zu können – mit dem Ziel, für die Pflegeberufe einen nachhaltigen Lösungsansatz zu finden. Gesucht sind Lösungsansätze, welche Pflegeleistungen von einem Kostenfaktor zu einem Erlösfaktor überführen, die Profession der Pflegeberufe fördern und sektorenübergreifende Perspektiven eröffnen.

Nachfolgend beziehen wir Stellung zu den unkorrekten Aussagen zum NRG-Modell und überführen diese in eine korrekte Aussage (Weiterlesen)

  1. NRGs haben nichts mit dem PKMS zu tun und der PKMS könnte bei Einführung der NRGs langfristig abgelöst werden.
  2. NRGs haben das Potenzial, einerseits die Pflegeberufe im Krankenhaus zu stärken, und andererseits positive Einflüsse auf die pflegerische Versorgungsqualität, sowie auf die Patienten/Pflegepersonalrelation zu nehmen.
  3. NRGs sind DRG-konform und folgen der gleichen Gruppierungslogik wie die G-DRGs.
  4. Das Krankenhaus erhält zukünftig nach diesem Modell für einen Fall zwei Erlöse, zum einen die G-DRG und zum anderen die NRG. Damit ist die pflegerische Leistung als Erlöswert sichtbar. Kliniken, welche ein höherwertiges Leistungsangebot in der Pflege anbieten, z. B. aktivierend-therapeutische Pflege, erhalten auch eine höhere Vergütung.
  5. Die Datengrundlage der NRGs bietet auch die Möglichkeit, Outcome-Indikatoren aufzusetzen.

Die Aussagen in der Pressemeldung zur PPR-S-Aktualisierung und in dem vom DPR vorgeschlagenen Mo-dellansatz, Pflege über Pflegebedarfsfaktoren, welche die U.50 und U.51 triggern, abzubilden, unterliegen zahlreichen Einschränkungen. Dieser Lösungsansatz bewirkt aus unserer Sicht nur eine Verschiebung der Pflegekostenanteile in den DRG-Fallgruppen. Zudem wäre die Verschiebung der Pflegekostenanteile in den DRG-Fallgruppen mit keiner Nachweispflicht erbrachter Pflegeleistungen verbunden. Damit entsteht kein Anreiz für eine Klinik, das Leistungsgeschehen oder den Pflegepersonalschlüssel zu verändern.

Die zentralen Kernunterschiede zweier möglicher Lösungsansätze auf den Punkt gebracht:

DPR stellt sich gegen die Weiterentwicklung des PKMS!

Im vergangenen Jahr wurden die Änderungsvorschläge zum PKMS 2016 vom DIMDI und InEK unterstützt/akzeptiert, allerdings auf der Zielgeraden gestoppt. Auch in diesem Jahr ist erneut damit zu rechnen, dass der DPR seinen Einfluss geltend macht, um den Änderungsantrag PKMS 2017 erneut zu kippen. In den Gesprächen mit einigen Akteuren wurde deutlich, dass die Sorge besteht, wenn der PKMS weiterentwickelt wird, das „Pflegebedarfsfaktoren-Modell“ evtl. nach 2018 nicht mehr zu platzieren wäre.

Aus unserer Sicht ist es zwingend, den Änderungsantrag PKMS 2017, eingereicht durch den Bundesverband Pflegemanagement, DMGP und die Fachgesellschaft Profession Pflege, zu unterstützen!

Argumente, die gegen eine erneute Ablehnung des Änderungsantrages PKMS 2017 sprechen:

1. Der PKMS ist bereits ein gut etabliertes Instrument (Weiterlesen)

und hat in 2014 insgesamt ca. 300 Millionen Euro gesteuert. In 2015 wird die Zahl ca. bei 400 Millionen liegen. Mit vorgeschlagenen Änderungen des Bundesverbandes Pflegemanagement, der DMGP und der Fachgesellschaft gehen wir von einer weiteren Steigerungsrate von ca. 17 % aus. Immer mehr Pflegedirektoren nutzen das Instrument in der Zwischenzeit und können durchaus Positives in den Budgetverhandlungen erreichen. Auch die Zunahme und Reaktivierung der pflegetherapeutischen Konzepte wie beispielsweise die „Basale Stimulation“ usw. sind positive Nebeneffekte in der pflegerischen Versorgung am Patientenbett. Idealerweise würden wir auf politischer Ebene eine Zweckbindung dieser Mittel erwirken. Somit würden die Pflegedirektoren/innen unterstützt, die Mittel auch für Pflegepersonalstellen einzusetzen.

Fazit: Das erste erlöswirksame Instrument ist etabliert, die weitere Steigerung von ca. 100 Millionen Euro wird daran nichts ändern und hat aus unserer Sicht keinen Einfluss auf die Optionen, weitere Veränderungen ins Vergütungssystem einzubringen. Das lässt sich politisch auch gut argumentieren. So können über den PKMS z. B. nur die hochaufwendigen „Langlieger“ erfasst werden.

2. Das Pflegebedarfsfaktorenmodell des DPR hat zentrale Nachteile (Weiterlesen)

Diese sind aus unserer Sicht die fehlenden sektorenübergreifenden Perspektiven, die fehlenden Effekte auf einen möglichen Professionalisierungsweg der Pflege, die starre Struktur und damit Begrenzung im Vorschlagsverfahren, die Ausblendung von zahlreichen pflegerischen Phänomenen, welchen eine Ressourcenbindung zur Folge haben, z. B. Palliativpflege, Behandlungspflege usw. (bedingt durch die vorgegebenen Assessments). Neben den fachlichen Aspekten ist aber ein weiterer Punkt in die Überlegungen einzubeziehen. Wir gehen davon aus, dass das Modell ausschließlich minimale Verschiebungen der Pflegekostenanteile in den G-DRGs erzeugen können. Eine Überführung der pflegerischen Leistungen in eine Erlösbedeutung ist nicht gegeben. Zudem wird kein Anreiz gesetzt, dass Ökonomen mehr Pflegepersonal einstellen werden, denn die Effekte beziehen sich auf den Patientenzustand, was der Patient dann als Leistung erhält, ist davon unabhängig. Ebenso setzt das Modell keine Anreize, eine aktivierend-therapeutische Pflege zu fördern. Aus unserer Sicht wichtige Elemente, um den Beruf in der Attraktivität zu steigern.

Fazit: Der vom DPR präferierte Weg des Pflegebedarfsmodells ist kein Fortschritt zur Abbildung von Pflege im DRG-System und setzt zudem keine Anreize zur Qualitätsverbesserung.

Wir verfolgen keine politischen Ziele, sondern stehen auf der Seite der Pflegebasis. Wir sehen das DRG-System nach wie vor als lernendes System auch für die Pflege.

Die Fachgesellschaft Profession Pflege setzt sich für die Stärkung der Pflegeberufe ein! Hierzu gehört eine adäquate Vergütung pflegerischer Leistungen im Krankenhaus. Treten Sie mit uns in einen vertieften fachlichen Diskurs über nachhaltige Lösungsansätze.

Lesen Sie mehr zu den Wirkmechanismen der verschiedenen Modellansätze und dem Positionspapier des DPR, weitere vertiefende Informationen können Sie auch im PKMS-Handbuch 2016 nachlesen:

Lesen Sie mehr zum Pflegebedarfsfaktorenansatz des DPR ...

Der Deutsche Pflegerat hat sich ebenfalls an dem Modellentwurf von Fischer (2002) orientiert und inhaltlich mit weiteren Überlegungen ausgestaltet.

Fischer weist in seinen Ausführungen auf einen sehr entscheidenden Gedanken hin. Eine Veränderung im DRG-System kann nur bewirkt werden, wenn durch die Pflegebedarfsfaktoren/den Indikatoren in der Pflege eine Veränderung der Fallkosten bewirkt wird. Ohne dass die über Pflegebedarfsfaktoren abgebildeten Patientenprobleme die Kostenkalkulation beeinflussen, kann sich in der Gruppierung kein erlösrelevanter Effekt zeigen!

Modifikation des Modellansatzes durch die Experten des DPR

Wie sieht nun das vom DPR vorgeschlagene „Pflegebedarfsfaktorenmodell“ aus? Hierzu zunächst einen Blick auf die bisherigen Veröffentlichungen zu dieser Fragestellung.

In einem Vortag auf dem 14. Nationalen DRG-Forum (2015) in Berlin stellen Frau Wittrich und Hr. Dr. Jahn die ersten Überlegungen zum Pflegebedarfsfaktorenmodell vor. Aus dem Vortrag geht hervor, dass die Pflege-Verfeinerung mit verschiedenen Assessmentinstrumenten realisiert werden soll. Die drei genannten Assessmentinstrumente sind:

  • ePA-AC ergebnisorientiertes PflegeAssessment AcuteCare (oder ähnliche Instrumente die lizenzfrei zur Verfügung gestellt werden können)
  • BI Barthel-Index
  • FIM Functional Independence Measure

Alle drei Instrumente bilden über einen Summenwert die Selbstpflegefähigkeiten eines Patienten bzw. die kognitiven Funktionseinschränkungen dieser ab. Mehrere Einschätzungs-Items sind mit einem Punktewert hinterlegt, welcher addiert wird und die Schwere der Beeinträchtigungen abbildet. In der nachfolgenden Tabelle werden exemplarisch 10 ePA-AC-Items, welche den Selbstpflege-Index ergeben, dargestellt. Diese ePA-AC-Items sind ein Bestandteil des gesamten Assessments. Andere Elemente könnten für die Kognitionseinschätzung genutzt werden.


Der Patient hat je nach Einschätzung einen Summenscore, der seine Selbstpflegefähigkeiten grob einschätzt. Durch Forschungsarbeiten wurde in Studien ermittelt, wie viele Pflegeminuten durchschnittlich für Patienten bei welchem Summenscore benötigt werden. So lässt sich über die Ergebnisse eine Abschätzung ableiten, welcher pflegerische Aufwand benötigt wird, um die Pflege bei einem bestimmten Summenscore zu erbringen.

Zusammenfassende Erkenntnis: Der Summenscore des SPI bildet die Schwere der Pflegebedürftigkeit ab!

In einer Veröffentlichung des DPR befindet sich eine weitere Textstelle, welche darlegt, wie die Ergebnisse des Assessmentinstrumentes als Summenscore in das DRG-System eingebracht werden könnten.

„Für eine bessere Berücksichtigung des Pflegebedarfs sollen daher aus Sicht des Deutschen Pflegerats pflegespezifische Faktoren [PBF-Pflegebedarfsfaktoren] in das DRG-System über Zustandsvariablen (ICD 10 – U50/ U51) und ggf. weiterer pflegerelevanter Nebendiagnosen und OPS-Kodes integriert werden.“ (Deutscher Pflegerat, 2015a) Aus den Ausführungen könnte abgeleitet werden, dass die Scorepunkte des ePA-AC den Einteilungen der U 50.- Motorische Funktionseinschränkungen und U 51.- Kognitive Funktionseinschränkungen zugeordnet werden sollen und abhängig vom Summenscore ein ICD-10 ausgelöst wird.

Wie der Grafik entnommen werden kann, triggert der Pflegebedarfsfaktor als Summenscore die U50.- und U51.-. Die bereits existierenden ICD-10-Codes beeinflussen dann die Aufwandsstufen innerhalb der DRG, wenn sich auf der Kostenkalkulationsseite Kostenunterschiede darstellen lassen. Bisher haben die ICD-10-Codes U50.- und U51.- ausschließlich in der Geriatrie eine Bedeutung. In den Fachdiskursen bezogen auf die ICD-10-Codes und deren Wirkmechanismen der geriatrischen Komplexbehandlungen wird auf der einen Seite deutlich, dass je nach funktionellem Status der behandelten Patienten die Intensität der Leistungen und die Dauer dieser unterschiedlich sind. „Ein streng linearer Zusammenhang zwischen den Kategorien des Barthel-Index als Maß der Selbsthilfefähigkeit bzw. des „motorischen Status“ und den Kosten kann jedoch nicht ohne weiteres unterstellt werden, zumal nicht jede geriatrische Komplexbehandlung auf eine Verbesserung der Selbsthilfefähigkeit abzielt. Geriatrische Patienten mit Frailty-Syndrom oder im terminalen Stadium einer Erkrankung weisen oft einen Barthel-Index von nur 0-15 Punkten auf, erhalten aber nur eine Therapiaminima.“ (Borchelt, Wrobel, & Pientka, 2006, S. 26)

Einige Überlegungen zu der Frage: Kann der Pflegebedarfsfaktor, so wie dieser im Moment angedacht ist, eine bedeutende Erlösrelevanz des pflegerischen Leistungsgeschehens erwirken?

Zwei zentrale Überlegungen sind hierbei ausschlaggebend, um eine vorsichtige Hypothese über mögliche Effekte aufzustellen.

  1. Es existieren derzeit 6 Abstufungen im Bereich der U50.- und 3 Abstufungen in der U51.-. Das bedeutet, dass insgesamt 18 unterschiedliche Schweregrade zur Beschreibung des Pflegebedürfnisses vorliegen. Angesichts der Vielfalt der pflegerischen Problemstellungen wird sehr schnell deutlich, dass die Abbildbarkeit der Pflege in 18 Schweregradstufen stark begrenzt ist.
  2. Da eine hohe Funktionseinschränkung entsprechend der Schweregrade nicht gleichbedeutend mit einem hohen pflegerischen Einsatz von Pflegepersonalressourcen ist, bleibt abzuwarten, ob sich ein Effekt in der Kostenkalkulation zeigen wird. Einrichtungen können bei einem hohen Schweregrad entscheiden, ob sie pflegetherapeutisch aufwendige Leistungen, wie z. B. das Kontinenztraining ablehnen oder sich für ein Minimalangebot an zeitsparender, pflegerischer Versorgung, wie z. B. Inkontinenzhose anziehen, entscheiden. Die damit verbundene Zumutung des Einnässens wäre ethisch-moralisch bedenklich und erzeugt Leid beim Patienten.
  3. Es ist anzunehmen, dass die Veränderung der Nutzung der U50.- und U51.- durch einen flächendeckenden Einsatz mit dem zusätzlichen Assessment ePA-AC an der einen oder anderen Stelle evtl. einen Effekt auf den PCCL-Wert innerhalb der DRGs haben könnte. Vielleicht kommt die eine oder andere Fallgruppe in eine höherwertige DRG-Fallgruppe. Die Effekte insgesamt sind aber eher als geringfügig einzuschätzen.
  4. Da aber keine Nachweise über das tatsächliche Leistungsgeschehen gefordert werden, ist eine inflationäre Kodierung und kontinuierliche Abwertung absehbar, da der Geschäftsführer keinen Anreiz erhält, mehr Pflegepersonal zur Erfüllung des Pflegebedarfs einzustellen.

Andere Fragestellungen sollten bei der Abwägung, wie Pflege künftig im DRG-System abgebildet werden sollte, bedacht werden. So bildet der Modellansatz des DPR z. B. keine Aufwände im Bereich der Behandlungspflege ab, ein sektorenübergreifender Ansatz ist nicht möglich, ebenso sind Erweiterungen und Anpassungen durch die Nutzung von Assessmentinstrumenten begrenzt.

Lesen Sie mehr zum Thema über NRGs ...

Was genau sind nun eigene pflegerelevante Fallgruppen im G-DRG-System? Analog zu den DRGs (Diagnosis Related Groups) können diese pflegerelevanten Fallgruppen wie folgt definiert werden:

Pflegerelevante Fallgruppen (PRG) oder auch NRGs bezeichnen ein Klassifikationssystem für ein pauschaliertes Abrechnungsverfahren pflegerischer Leistungen eines Krankenhausfalles. Basierend auf pflegerischen Daten, wie Pflegediagnosen und -interventionen wird der jeweilige Patientenfall bezogen auf den Krankenhausaufenthalt in Fallgruppen aufgrund ihrer ökonomischen Ähnlichkeit der pflegerischen Aufwände zugeordnet.
Die nachfolgende Abbildung zeigt die grobe Idee, wie PRG funktionieren. Die Pflegekostenanteile, welche bisher in den DRGs in der Kostenkalkulation der Relativgewichte enthalten waren, werden herausgelöst und in eigene Relativgewichte für die pflegerelevanten Fallgruppen überführt. Diese Relativgewichte der pflegerelevanten Fallgruppen führen bei der Abrechnung eines Krankenhausfalles zu einem eigenständigen Erlös (für jeden Patientenfall) für das pflegerische Leistungsgeschehen. Hinzu kommt der Erlösanteil aus der „neuen“ DRG (ohne Kostenanteile der Pflege). Grundsätzlich könnte die Umgestaltung des jetzigen Finanzierungssystems kostenneutral ausgerichtet werden und mögliche Fördermittel zur Verbesserung der Pflegepersonalstellen ausschließlich dem Finanztopf der Pflege zugeschrieben werden. PRGs können mit oder ohne Zweckbindung pflegerischer Mittel realisiert werden.

Allerdings ist in der Umsetzungsphase eine Zweckbindung zu empfehlen, bis der Umbau im DRG-System abgeschlossen ist. Die Krankenhausleistungen eines Patientenfalls würden somit künftig, wie bereits erwähnt, über zwei Kostengewichte finanziert werden. Dieses wird in der nachfolgenden Abb. dargestellt.

Wichtige Voraussetzung für die Fallgruppierung des pflegerischen Leistungsgeschehens ist die weitgehende Kostenhomogenität innerhalb der PRGs. Das bedeutet, dass Patienten mit einem ähnlichen Ressourcenverbrauch in einer Fallgruppe zusammengeführt werden. Zur Fallgruppenbildung ist es Voraussetzung, dass die Varianz des Ressourcenverbrauchs durch belastbare Indikatoren erklärt werden kann. Wie beim DRG-System basiert die Bewertung der Fallgruppen auf einem relativen Kostengewicht (cost weight) zu einer definierten Bezugsgröße (pflegerische Basisfallrate). Die definierte Bezugsgröße könnte die bundesweit ermittelten pflegerischen Durchschnittskosten der Fälle sein. Dieser Basisfallpreis hätte das Kostengewicht 1,0. Auf der Seite der Kostenkalkulation könnte zunächst die PPR weiter von den Kalkulationshäusern genutzt werden. Langfristig ist darüber nachzudenken, ob diese durch ein differenziertes Instrument abgelöst werden sollte. Es stellt sich nun die Frage, welche geeigneten Indikatoren es geben kann, um zuverlässige Fallgruppen bilden zu können.

Fischer diskutiert hier den Einsatz von Pflegediagnosen und Pflegemaßnahmen. Analog zu den Daten, welche zur Entwicklung des DRG-Systems genutzt werden (ICD-10, OPS sowie Kostendaten für jeden Fall), könnten zur Entwicklung der PRGs die Falldaten über Pflegediagnosen und Interventionen genutzt werden, um die PRG-Kostengewichte zu entwickeln. Besondere Vorzüge dieses Ansatzes sind in der hohen Nutzbarkeit der Pflegediagnosen und Interventionen zur Pflegeprozessplanung und systematischen Qualitätsverbesserung zu sehen. Dieser Ansatz ermöglicht eine weitere Nutzung der Daten zur Outcome-Bewertung und kann das Leistungsgeschehen der Pflege sichtbar machen. Von großer Bedeutung ist die Verfügbarkeit von Daten für Pflegeforschung, ebenso die Auswirkungen auf die Professionalisierung der Pflegeberufe durch den Einsatz von Pflegediagnosen. Die Pflegediagnosen und -interventionen würden als Katalog im ICD-10 und OPS für alle Einrichtungen zur Verfügung stehen und könnten künftig in einer elektronischen Patientenakte genutzt werden, um die Pflegeplanung und Leistungsdokumentation zu realisieren.
Dabei würden die Pflegediagnosen und Interventionslisten nicht dem Konzeptansatz des PKMS folgen und eine Verlinkung zwischen Pflegediagnose und Pflegemaßnahme erfordern. Sowohl die Kostendaten z. B. über PPR als auch die Kodierung des PKMS, MRE, 8-55 kann über ein Mapping mit den Pflegediagnosen/-maßnahmen automatisiert aus der Pflegeprozessdokumentation in einer elektronischen Patientenakte generiert werden. Vereinzelt arbeiten bereits einige Kliniken wie beschrieben. Das bedeutet, dass die gesamte derzeitige Dokumentation für den PKMS, MRE, Neurologie und Geriatriekomplexkode ersetzt wird durch eine einheitlich für alle Fälle genutzte Pflegeprozessdokumentation bestehend aus Pflegediagnosen und Pflegemaßnahmen. Diese sind mit den Kriterien der jeweiligen Komplexkodes gemappt, so dass alles mit der Abrechnung automatisch im Hintergrund kodiert wird. Ebenso kann bei einem Mapping der PPR mit den Pflegemaßnahmen die zusätzliche PPR-Erhebung ersetzt werden.
Auch der Altenpflegebereich könnte die Pflegediagnosen und Interventionen im ICD-10 und OPS nutzen und somit ebenfalls eine pflegebedarfsorientierte Grundlage für Budgetverhandlungen erreichen. Langfristig würden sich über einen solchen sektorenübergreifenden Weg, den Pflegebedarf im Finanzierungssystem zu berücksichtigen, enorme Ressourcen durch die Datennutzung ergeben. Kliniken könnten den Pflegeplan der Altenpflegeeinrichtung einlesen und weiter bearbeiten. Dadurch lassen sich Informationslücken schließen und Personalressourcen optimieren.

Grundsätzlich ist der von den Grünen vorgeschlagene Lösungsansatz der NRGs synonym mit dem Begriff der PRGs zu verstehen. Der Lösungsansatz der NRGs/PRGs ist bereits ein altes Konzept, welches Fischer im Jahr 2002 erstmalig im deutschsprachigen Kontext publiziert hat (Fischer, 2002b).

Vorteile des PRG-Ansatzes im Überblick
Nachfolgend werden die Vorzüge dieses Modellansatzes zur Abbildung der Pflege im G-DRG System vorgestellt.

a) Personalbemessung und Vergütung berücksichtigt Pflegebedürfnis und Pflegebedarf
Die verschiedenen Experten der Pflege fordern, dass sich der Personalbedarf am Pflegebedürfnis und dem sich daraus abzuleitenden Pflegebedarf des Patienten orientiert. Vor diesem Hintergrund wird ein multidimensionaler Ansatz zur Pflegepersonalbemessung gefordert (Bartholomeyczik, Haasenritter, & Wieteck, 2009; Patrick, 2015)3. Auch die Forderung, dass die künftige Personalbemessung in Verbindung mit Qualitätskennzahlen diskutiert wird, kann durch den vorgeschlagenen Weg realisiert werden (Deutscher Pflegerat, 2014). Zudem ist zu fordern, dass im Kontext der Personalbemessungsdiskussion auch der Qualifikationsmix Berücksichtigung findet. So gibt es eindeutige Belege, dass nur ein ausgewogener Qualifikationsmix zu einer adäquaten Versorgungsqualität führen kann (B. Braun et al., 2010). Durch die Pflegediagnosen ist das Pflegebedürfnis nachvollziehbar und über die Pflegemaßnahmen sind Rückschlüsse auf den Pflegebedarf möglich.

b) Positive Auswirkungen auf das DRG-System und die interdisziplinäre Zusammenarbeit
Thomas et al. (2014) beschreiben ein zentrales Potenzial der NRG/PRG für das DRG-System: „Eigenständige Pflegefallgruppen, die nicht nur die „hochaufwändige“ Pflege, sondern auch die Pflegeleistung in der Breite adäquat entlohnen, könnten zu einem Konkurrenz- bzw. Kombinations-Vergütungssystem zur medizinischen Versorgung werden, das weitere Effizienzreserven in der Krankenhausversorgung generieren kann. Insbesondere die daraus resultierende notwendige Abstimmung zwischen medizinischem und pflegerischem Leistungsgeschehen (inkl. der Leistungsdokumentation, Controlling etc.) könnte ein nennenswertes Potenzial zur Verbesserung der Patientenversorgung darstellen.“ Zu überlegen wäre auch, wie in dem Positionspapier der AGKAMED-AG OPS 9-20 beschrieben, ob die NRG/PRG langfristig die anderen „nichtmedizinischen“ Leistungen z. B. von Ergotherapeuten und Physiotherapeuten aufnehmen können. Dieses würde die interdisziplinäre Zusammenarbeit innerhalb der Teams massiv fördern (Pelchen et al., 2014).

c) Positive Auswirkungen auf das DRG-System bei Verweildauerkürzungen
Zudem würden die eigenen Fallgruppen der Pflege die ungerechte Vergütungsstruktur bei Verweildauerkürzungen ausgleichen. Es ist denkbar, dass wenn ein Patient keine medizinische Behandlung mehr benötigt und deshalb die Fallliegetage im Rahmen der MDK-Begutachtungen gekürzt werden, die pflegerelevante Fallgruppe davon unberührt bleibt, da die Leistungen erbracht wurden. Derzeit kommt es häufiger zur verlängerten Fallliegedauer, da Angehörige den Patienten zu Hause nicht versorgen können oder eine Verlegung in ein weit abliegendes Heim ethisch nicht zumutbar ist.

d) DRG-konformer Lösungsansatz
Die Kliniken werden bezüglich der Personalentscheidungen nur indirekt über Finanzanreize beeinflusst. Es gibt keine Außensteuerung der Pflegepersonalstellen über das BMG. Damit werden die Kliniken in ihrer Personalhoheit nicht beeinflusst (Wieteck & Kraus, 2016). Allerdings ist im Rahmen der Einführungsphase zu empfehlen, eine Zweckbindung anzudenken, damit das Leistungsgeschehen der Pflege sich auf die Behebung bestehender Qualitätsdefizite und Defizite in der Patientenversorgung konzentrieren kann.

e) Verbesserung der Verteilungs-/Vergütungsgerechtigkeit im DRG-System
Verbesserung der Verteilungs- und Vergütungsgerechtigkeit pflegerischer Aufwände im DRG System, die über die „hochaufwendigen Patienten“, die über den PKMS abgebildet werden können, hinausgehen (z. B. hochaufwendige Kurzlieger). (Wieteck & Kraus, 2016) Über diese Systematik lässt sich jeder Fall entsprechend mit einem Kostengewicht der Pflege ausstatten und „hochaufwendige Kurzlieger“ werden ebenfalls sichtbar.

f) Stärkung der Position der Pflege bei Personalstellenverhandlungen
Durch die deutliche Erhöhung des Erlöseinflusses des pflegerischen Leistungsgeschehens in den Kliniken kommt es zu einer Stärkung der Pflegeberufe. Ebenso können Fördermittel zweckgebunden dorthin gesteuert werden, wo dieses gewünscht wird. Der Anreiz für Kliniken, darauf zu achten, ausreichend Pflegepersonal einzusetzen, ist dadurch gegeben, dass wenn die Leistungen der Pflege nicht erbracht werden können, auch mit entsprechenden Einbußen auf der Erlösseite zu rechnen ist.

g) Förderung der eHealth-Strategien
Deutschland ist in Bezug auf die Umsetzung einer elektronischen Patientenakte im Europavergleich ein Schlusslicht. In den meisten Kliniken kommt der Aspekt der Datennutzung für Risikomanagement oder Prozesssteuerung noch nicht zum Tragen, der Entscheidungsfindungsprozess ist noch nicht optimal unterstützt. Die Realisierung von PRGs/NRGs erfordert eine flächendeckende IT-Strategie zur Pflegedokumentation auf Basis von Pflegediagnosen und Pflegemaßnahmen basierend auf Pflegeklassifikationen. Hier ließe sich ein enormes Ressourcenpotential der sektorenübergreifenden Datennutzung bei Verlegung und Entlassung freisetzen.
Zudem würden die Informationslücken bei Verlegung und Entlassung deutlich reduziert.

h) Schaffung der Datengrundlage für nationale Qualitätsindikatoren in der Pflege
Erst in Verbindung mit Qualitätsindikatoren, wie diese zum Beispiel international genutzt werden, ist es möglich, überhaupt eine adäquate Pflegepersonalbesetzung zu beurteilen. Durch die Einführung von PRGs/NRGs und die damit erforderliche Datenbasis zur Abbildung des Pflegeprozesses lassen sich Qualitätsindikatoren entwickeln und basierend auf den erhobenen Daten auswerten. (Wieteck, 2015a; Wieteck & Kraus, 2016) Damit wird für den Verbraucher nachvollziehbar, ob Einrichtungen evidenzbasierte Konzepte bei den Maßnahmenangeboten anbieten und wie die Ergebnisse der therapeutischen Pflege zu bewerten sind.


i) Förderung einer Pflege basierend auf „best practice“ und/oder “evidence-based nursing“
Durch das Arbeiten mit Pflegediagnosen werden Prozesse wie „critical thinking“ (Kong, Qin, Zhou, Mou, & Gao, 2014; Wilkinson, 2007) angestoßen und eine höhere fachliche Kompetenz der Mitarbeiter gefördert. Der eigene Entscheidungs- und Gestaltungsbereich der Pflege tritt in den Vordergrund – zentrale Aspekte der Mitarbeitermotivation. Die Pflegediagnostik ist ein mehrfach beschriebener Weg zur Professionalisierung der Pflegeberufe (Höhmann, 1999; Kelch, 2009). Mit der Einführung der PRGs/NRGs würde gleichzeitig ein Weg beschritten, der in das Leistungsgeschehen der Pflege regulierend eingreift. Dieses ist auch dringend notwendig, denn die Studienlage belegt eindrücklich, dass eine reine Erhöhung der Pflegepersonalstellen nicht automatisch mit einer Verbesserung der Pflegequalität einhergeht. Die Anwendung des pflegediagnostischen Prozesses geht, wie die Studienlage belegen kann, mit einer Qualitätsverbesserung einher.

j) Zweckgerichteter Einsatz pflegerischer Ressourcen
Es muss vorgebeugt werden, dass die „aufgebauten“ pflegerischen Ressourcen nicht zweckentfremdet eingesetzt werden und z. B. Tätigkeiten aus dem hauswirtschaftlichen Bereich oder dem ärztlichen Bereich übernommen werden. Zunächst ist es zwingend, die Versorgungsdefizite zu beheben und eine Arbeitsumgebung zu schaffen, welche Pflegende nicht krank machen und aus dem Beruf drängen.

k) Förderung der Professionalisierung der Berufsgruppe
Durch den flächendeckenden Einsatz der Pflegediagnostik wird die Professionalisierung der Pflegeberufe gefördert (Höhmann, 1999). Es ist denkbar, künftig auch Heilhilfsmittelverordnungskompetenzen an die Pflegediagnostik und Bedarfsermittlung zu hängen. Die Stärkung der Profession ist in verschiedenen Aspekten zu sehen: der deutlichen Erlösrelevanz im DRG-System, der Definition des eigenständigen Zuständigkeitsbereiches der Pflege, Festschreibung des Wissenskörpers der Pflege, Handlungsgrundlage für die Entscheidung über pflegerische Angebote.
Es ist nach den Ausführungen erkennbar, dass der vorgeschlagene Weg der PRG in sehr unterschiedlicher Weise dazu beitragen kann, die Arbeitsbedingungen der Pflege, die Transparenz der Qualität und pflegerischen Entscheidungsfindung sowie die Professionalisierung des Berufsstandes zu verbessern. Daher kann die Autorin den vorgeschlagenen Weg empfehlen. An dieser Stelle sei erwähnt, dass dieser Weg bereits auch von mehreren Fachexperten sowie von Berufsverbänden unterstützt wird (Pelchen et al., 2014).

Lesen Sie mehr zu den fraglichen Aussagen in dem Positionspapier des DPR ...

Kommentar des „Positionspapiers zur Sicherstellung ausreichender Pflegepersonalstellen“ des Deutschen Pflegerates.

Kommentierung der Aussagen im Positionspapier des DPR

https://www.station24.de/documents/10138/129771/DPR-Positionspapier20160222/d57b811d-29cb-4d5a-90b2-fcfbc4e3bac9

1. Anhebung des Budgets
Der DPR schlägt in seiner Pressemeldung vor, die eingestellte Budgeterhöhung prozentual als Aufschlag auf die Kostengruppe 2 der Kalkulationsmatrix zur Verfügung zu stellen. Grundsätzlich ist der Vorschlag eine Möglichkeit der Mittelverteilung, hierzu sind in der Auswirkung zwei Aspekte zu betrachten:
a) hiervon profitieren im Besonderen nur die Kliniken, welche viele DRG-Leistungen erbringen. Das Modell des BMG, bezogen auf die Verteilung der Mittel des Pflegezuschlages, sieht eine andere Kostenverteilungsstrategie vor. Hier sollen besonders Kliniken mehr finanzielle Mittel erhalten, welche auch einen höheren Pflegepersonalstellenanteil nachweisen.
b) dieser vorgeschlagene Verteilungsschlüssel der Fördermittel stellt in keiner Weise sicher, dass die zusätzlichen Mittel auch für die Aufstockung der Personalbudgets genutzt werden, da es keine Zweckbindung der pflegerischen Kostenanteile gibt.

2. Anpassung der Personalregelung (PPR)
Folgende Aussage wird in dem Positionspapier gemacht: „Damit sich die Leistungsverschiebungen zwischen dem ärztlichen und dem pflegerischen Personal auch in der Kalkulation der Krankenhäuser widerspiegeln können, muss der S-Bereich der PPR angepasst werden“. Zunächst muss die Frage gestellt werden, was mit welcher Maßnahme bezweckt wird/bzw. werden kann. Dieser Frage, ein wenig tiefgründiger nachgegangen, ergibt folgende Erkenntnisse:

a) Werden die pflegerischen Leistungsaspekte der Behandlungspflege in den drei PPR-S-Bereichen neu kalkuliert und zum einen evtl. erhöht und verschoben hat dieses unterschiedliche Auswirkungen.

  • Die Erhöhung der PPR-S-Minutenanteile führt, andere Einflussfaktoren ausgeschlossen, zur Abwertung der PPR-S-Minute.

  • Werden die Minutenwerte z. B. zwischen den PPR-Stufen 1-3 verschoben, hat dieses Auswirkungen auf die einzelnen DRG-Fallgruppen. Würde z. B. die PPR-S Stufe 1 durch die Überarbeitung einen geringeren Minutenwert erhalten, bedeutet dieses, dass DRG-Fallgruppen, welche einen hohen Anteil an PPR-S 1 als Kalkulationsgröße beinhalten, im Bereich der Pflegekostenanteile absinken. Erhält dagegen durch eine Aktualisierung der PPR-Minuten die PPR-S3 Stufe einen höheren Minutenwert, würden Fallgruppen mit einem hohen Anteil an PPR-S3-Tagen in der Kostenkalkulation steigen. Die Kosten in der Kalkulationsmatrix für die Pflegepersonalkosten würden sich also verschieben.

  • Bei der Einführung einer neuen PPR-Stufe, besteht für die Kalkulationshäuser hinsichtlich der Einstufung eine entsprechende Nachweispflicht. In dem Fall würde es ebenfalls einen höheren Minutenanteil geben, was bei gleichbleibenden Personalkosten zur Abwertung der einzelnen PPR-Minuten im S-Bereich führt.

b)Unter dem Punkt 2. führt der DPR in der Pressemeldung an, dass die Aktualisierung der PPR erforderlich ist, um die Leistungsverschiebung (bedeutet: Pflege übernimmt mehr Tätigkeiten aus dem ärztlichen Bereich wie z. B. Blutabnahme usw.) zwischen dem ärztlichen und pflegerischen Personal auch in der Kalkulation sichtbar zu machen. Hierzu nochmal nachgedacht. Pflege hat vermehrt Tätigkeiten im Bereich der Behandlungspflege übernommen und daher werden in den PPR-S-Stufen im Durchschnitt mehr Pflegeminuten gebraucht. Es stellt sich die Frage, ob es durch die Anpassung der PPR-Minuten gelingen kann, diese Mehraufwände der Pflege in der Kalkulation sichtbar zu machen. Wie bereits oben aufgezeigt, kann dies nur gelingen, wenn die Kliniken auch mehr Pflegepersonal eingestellt hätten, um Tätigkeiten aus dem ärztlichen Bereich zu übernehmen. Findet dieses nicht statt, wird die Pflegeminute in der Kalkulation abgewertet und bleibt weiterhin unsichtbar.

Fazit: Ohne begleitende Maßnahmen wird die Aktualisierung keinen Effekt auf die Pflegepersonalstellenentwicklung haben.

3. Pflegerische Leistungen besser abbilden
In dem nachfolgenden Abschnitt werden einige Zitatstellen aus dem Artikel des DPR kommentiert, welche in einer Pressemeldung fachlich beleuchtet werden sollten.

1. Zitatstelle: (Pflege erkennt den Bedarf und handelt danach)

„Der kognitive und physische Funktionszustand des Patienten führt zu Beeinträchtigung in den ATLs und bestimmt in diesem Zusammenhang den Pflegebedarf! Pflege erkennt den Bedarf und handelt danach!“ Wie die Vergangenheit der Pflege in deutschen Krankenhäusern zeigt, handelt Pflege nicht nach dem Pflegebedarf des Patienten, da der Berufsgruppe schlichtweg nicht die Ressourcen zur Verfügung gestellt werden, um eine adäquate, sichere pflegerische Versorgung zu gewährleisten. Die Diskrepanz zwischen dem pflegefachlich wahrgenommen Pflegebedürfnis und den Möglichkeiten, diesen mit entsprechenden Angeboten zu erfüllen, erzeugt bei den Pflegenden einen erheblichen Frust und wirkt demotivierend.

2. Zitatstelle: (NRGs führen nicht zu mehr Geld für die Pflege)

„In diesem Sinne lehnt der Deutsche Pflegerat die Entwicklung einer separaten Klassifikation und Abbildungssystematik von Nursing Related Groups (NRGs) strikt ab, da es dadurch nicht mehr Geld für die Pflege gibt, sondern nur eine aufwändigere Verteilung daraus folgt.“ Die Aussage, dass NRGs ebenso nicht geeignet sein könnten lässt folgende Überlegung außer Acht. „Geld folgt der Leistung“. Bei Einführung/Entwicklung der NRGs werden zur Gruppierung und Kalkulation im Wesentlichen die pflegerischen Leistungen genutzt (analog der Systematik des G-DRG-Systems). Werden Leistungen durch die Pflege am Patienten nicht erbracht und auch nicht nachgewiesen, erhält die Klinik keine Vergütung. Das entspricht analog dem bisherigen DRG-System. Es bleibt unklar, weshalb sich daraus eine „aufwändigere Verteilung“ ergeben soll.

Fazit: Wenn eine Erlösrelevanz und Professionalisierung eine gewünschte Zielsetzung der Berufsgruppe ist, wird aus unserer Sicht mit der Einführung von NRGs ein richtiger und nachhaltiger Weg beschritten! Hierzu gibt es noch zahlreiche weitere Überlegungen, siehe hierzu Hintergrundinformation zu den NRGs. Wenn dieser Weg nicht eingeschlagen werden kann, sind Ansätze wie der OPS 9-20 weiter zu verfeinern und auszubauen. Das Pflegebedarfsfaktorenmodell ist kein zielführender Ansatz.

3. Zitatstelle: (Pflegebedarfsfaktoren ein Lösungsansatz des DPR)

„Für eine bessere Berücksichtigung des Pflegebedarfs sollen daher aus Sicht des Deutschen Pflegerats pflegespezifische Faktoren [PBF-Pflegebedarfsfaktoren] in das DRG-System über Zustandsvariablen (ICD 10 – U50/ U51) und ggf. weitere pflegerelevante Nebendiagnosen … integriert werden.“

A) Fragliche bedeutende Erlösrelevanz der Pflegebedarfsfaktoren
In diesem Fall wird davon ausgegangen, dass ein Patientenzustand, der nachgewiesen wird, „erlösrelevant“ im DRG-System werden könnte. Nun die Erfahrung zeigt, dass dem nicht immer so ist. Die wesentlichen Faktoren, welche im G-DRG-System eine Erlösrelevanz beeinflussen, sind ausschließlich die Prozeduren.
In dem Vorschlag des DPR bleibt offen, wie sich die Patientenzustände auf die Personalkosten auswirken und diese beeinflussen könnten. Ist dieses nicht gegeben, besteht zukünftig ein Code, welcher im System keine Erlöse triggern kann.

B) Dokumentationsaufwand
Die angedachten Überlegungen der Assessmentinstrumente zur Kodierung der U 50. und U 51 erzeugen je nach Aktualisierungsnotwendigkeit ebenfalls einen Dokumentationsaufwand und eine Nachweispflicht der korrekten Einstufung. Eine Plausibilisierung der Assessmenteinschätzung ist immer dann für den MDK-Gutachter relevant, wenn diese eine Erlösrelevanz hat. Dieses ist in vielen Fällen derzeit bei der U.50 und U.51 nicht gegeben.

C) Anreiz für Pflegepersonalaufstockung fehlt beim Pflegebedarfsfaktorenmodell
Hier stellt sich eine zweite Frage. Was sollte einen Geschäftsführer im Vergleich zur aktuellen Situation dazu bewegen, mehr Pflegepersonal einzustellen, um festgestellte Patientenzustände (aus denen sich ein Pflegebedarf ableiten ließe) zu bedienen?
Wo ist der Unterschied zu der aktuellen Situation?

Dass die U.50 und U.51 im Kontext der Geriatrie einige Auswirkungen im G-DRG-System bewirken, hat im Wesentlichen etwas damit zu tun, dass durch zahlreiche Strukturvorgaben des Komplexkodes der Geriatrie die Kostenstrukturen in den geriatrischen Facheinheiten andere sind als auf Normalstationen.

Fazit: Pflegebedarfsfaktoren werden mit größter Wahrscheinlichkeit weder eine Erlösrelevanz der Pflege stärken, noch einen pflegefachlichen Anreiz setzen, um eine bessere Versorgungsqualität zu realisieren.

4. Zitatstelle: (Erlösrelevanz des OPS 9-984 eher eine Ergänzung als ein Ersatz für den OPS 9-20 so die Aussage von Experten)

„Bezüglich Letzterem steht hierfür ab 2016 – wie vom Deutschen Pflegerat 2015 vorgeschlagen – der OPS-Kode 9-984 Pflegebedürftigkeit zur Verfügung.“ Grundsätzlich ist es erfreulich, wenn der neue OPS auch Erlöse triggert. Experten schätzen den neuen OPS allerdings als Ergänzung und nicht als Ersatz zum OPS 9-20 ein, da die Erlöswirksamkeit sich anders gestalten wird als bei ZE 130.

 

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PPR: Rückwärtsgewandt – oder zukunftsorientiert?


Zusammenfassung und Kommentar der gemeinsamen Pressekonferenz der Vereinten Dienstleistungsgewerkschaft (Verdi), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und des Deutschen Pflegerates (DPR) Anfang August in Berlin.

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Die angespannte Arbeitssituation der Pflegepersonen im Krankenhaus sowie Risiken der Patienten, durch pflegerische Unterversorgung unerwünschte Ereignisse zu erleiden, verschärft sich vielerorts weiter! Das Pflegepersonalstärkungsgesetz PpSG und die Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV) sollten eigentlich zur Stärkung der Pflege dienen. Allerdings zeichnet sich in einigen Kliniken bereits ab, dass die in den gesetzlichen Vorgaben und damit veränderte Finanzierung der Pflegepersonalstellen deutliche Fehlanreize setzt und genau Gegenteiliges bewirkt.